Актуальные вопросы применения гестагенов (прогестерона) при угрожающем и привычном выкидыше

Актуальные вопросы применения гестагенов (прогестерона) при угрожающем и привычном выкидыше

By Екатерина Черных|22/05/2018|Беременность

Долгожданная беременность — счастливая пора для женщины. На протяжение 40 недель будущие мамы сталкиваются с огромным количеством как положительных эмоций, так и волнений за здоровье и развитие своего малыша. И наверняка многие из них слышали от своего акушера-гинеколога про препараты прогестерона, либо получали рекомендацию их принимать для поддержания беременности.  

Прогестерон, “защитник беременности”, известен с  начала двадцатого века — именно тогда узнали о его важном значении в возникновении и развитии репродуктивной функции: в 1900 году стало понятно, что возникновение беременности невозможно без желтого тела, а в 1934-1935 гг была определена формула этого незаменимого стероидного гормона и дано название прогестерон. Прогестерон — основной гормон репродуктивной системы, играющий важную роль в менструальном цикле, имплантации плодного яйца и в последующем поддержании беременности. Он образуется сразу в нескольких органах — коре надпочечников, желтом теле яичников и плаценте, и обеспечивает не только процесс зачатия и развития беременности, но и является предшественником некоторых других стероидных гормонов.

Несмотря на то, что фармакокинетика и фармакодинамика прогестерона и его препаратов хорошо изучены, до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной дозировки и путей введения лекарственных средств на основе прогестерона при тех или иных осложнениях течения беременности.  Важно понимать, что рецепторы к прогестерону содержатся не только в матке и яичниках с желтым телом, но и во многих других органах и тканях, например, в бронхах, легких, поджелудочной железе, яичках у мальчиков. Прогестерон связывается не только с собственными рецепторами, но и с рецепторами других стероидных гормонов:  глюкокортикостероидов, андрогенов, минералокортикоидов. Сам гормон способен оказывать релаксирующее, спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру матки, желчевыделительной системы, кишечника и гладких мышечных клеток сосудистой стенки.

Одной из важных ролей прогестерона в вопросе физиологического течения беременности, является сдерживание реакции отторжения эмбриона организмом женщины – ведь плодное яйцо, содержащее отцовские антигены, по сути является чужеродным для материнского организма!

В процессе физиологического течения беременности наблюдается естественный период снижения концентрации прогестерона, который  соответствует 6/7–8/9 неделям гестации. Это связано с тем, что функция образования прогестерона переходит от желтого тела яичника к плаценте. Именно на этот период приходится основная часть случаев самопроизвольного аборта, связанного с прогестерон дефицитными состояниями,  что еще раз подтверждает значение этого гормона для успешного развития беременности. Во время беременности концентрация прогестерона неуклонно повышается и составляет приблизительно 80-140 нмоль/л в I триместре, 1900-8200 нмоль/л и 6500-23000 нмоль/л соответственно во II и III триместрах.

Роль прогестерона в вопросе сохранения и поддержания беременности определяет его место в профилактике и лечении угрозы ее прерывания. Безусловным показанием для применения прогестерона является недостаточность желтого тела – состояние, сопровождающее индуцированные с помощью вспомогательных репродуктивных технологий беременности, а также некоторые случаи самопроизвольных (естественных) беременностей. Так как формирование полноценной функции плаценты, достаточной для поддержания адекватного уровня прогестерона, заканчивается к 15-17 неделям беременности, дальнейшее применение аналогов этого гормона с целью поддержания беременности может быть малообоснованным в связи с возможностью развития некоторых нежелательных явлений, например, отечного синдрома, гестоза, внутрипеченочного холестаза. Однако в последние годы появился ряд научных работ, свидетельствующих о способности прогестерона снижать сократимость матки, что привело к заключению о целесообразности его применения в случаях угрожающих преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности.

В настоящее время российские акушеры-гинекологи наиболее широко используют в клинической практике синтетический  дидрогестерон и микронизированный прогестерон. При принятии решения о назначении того или иного лекарственного средства, врачу необходимо руководствоваться зарегистрированной инструкцией к препаратам, а также современными протоколами лечения и клиническими рекомендациями. Известно, что применение препаратов прогестерона при привычном выкидыше достоверно снижает частоту неблагоприятных исходов беременности, при этом не увеличивая частоту врожденных аномалий у плода.

Следует обратить внимание, что препараты прогестерона для терапии угрожающего или привычного выкидыша целесообразно применять именно при наличии у беременной прогестерон-дефицитных состояний, то есть снижения оптимальных концентраций гормона или нарушении рецепции к нему. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 6 нг/мл или ниже 25 нмоль/л является предиктором вероятной нежизнеспособности беременности, в то время как уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, скорее всего, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л является признаком нормального протекания беременности. В остальных случаях самопроизвольных абортов на ранних сроках, например, при генетических аномалиях плода, эти лекарственные средства лишь замедлят отторжение и эвакуацию нежизнеспособного плодного яйца из полости матки.

Помимо этого, несмотря на широкую известность лекарственных препаратов на основе прогестерона и возможность самостоятельного принятия решения об их покупке в аптеке, важно понимать, что назначение любой медикаментозной терапии должно исходить от лечащего врача. Самостоятельно беременная женщина не всегда в состоянии оценить и верно интерпретировать свои симптомы, что может повлечь за собой ошибки в использовании препаратов прогестерона, возможные превышения допустимых уровней медикаментов и потенциальную угрозу для здоровья будущей мамы и ее малыша.   

Таким образом, несмотря на то, что прогестерон является физиологичным для женского организма веществом,  важно понимать, что применение лекарственных средств на его основе должно происходить исключительно в определенных группах беременных, строго в соответствии с показаниями и в дозировках в соответствии с международными рекомендациями. Самостоятельное решение некоторых женщин о применении препаратов прогестерона по принципу «гормона много  не бывает» и «это – естественный гормон беременности», а также о продлении курса терапии свыше рекомендованного лечащим врачом не является верным.

Nota Bene! / Важно знать!

Факторы, которые ошибочно ассоциируют с ранней потерей беременности:

  • Авиаперелеты,
  • Тупая травма живота,
  • Использование контрацептивных средств до беременности (включая оральные контрацептивы, внутриматочные средства, имплантаты, спермициды),
  • Физические упражнения (при условии, если женщины продолжают физические упражнения, которые делали до наступления беременности),
  • Вакцинация против вируса папилломы человека (бивалентная вакцина 16/18),
  • Сексуальная активность,
  • Стресс,
  • Предыдущие аборты по желанию женщины в первом триместре беременности.Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8-11 нед. — 41-50%, на сроке 16-19 нед. она снижается до 10-20%.

Факторы, связанные с ранней потерей беременности:

Поздний возраст матери от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%,

в 35 лет — 20%,

в 40 лет — 40%,

в 45 лет — 80%

Употребление алкоголя Умеренные дозы и более
Использование кофеина Дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе, или более 100 мг кофеина
Курение Более 10 сигарет в день
Употребление кокаина
Хронические заболевания матери Антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки)
Инфекции у матери* Листериоз, сифилис, хламидии, токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы влагалища (противоречивые данные)
Лекарственные препараты Итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов),ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием)
Ожирение
Предыдущая потеря беременности на раннем сроке Риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей — 43%.

Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5%

Аномалии и органические заболевания половых органов Врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии
Токсины и профессиональные вредности Ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов
Лихорадка (гипертермия) Повышение температуры тела более 37,7 градусов Цельсия
Непосредственная травма плодного яйца Риск при травме, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез), составляет 1-5%
Дефицит фолиевой кислоты Повышает риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 нед. беременности

* Возникновение острой или реактивация хронический урогенитальной инфекции,  в том числе — при бессимптомном течении.

Симптомы угрожающего выкидыша:

  • Тянущие боли внизу живота и поясничной области,
  • Скудные кровяные выделения из половых путей,
  • Повышение тонуса матки (при этом  шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода).

Симптомы начавшегося выкидыша:

  • Боли и кровяные выделения из влагалища более выражены,
  • Приоткрытие цервикального канала,
  • Схваткообразные боли внизу живота, ощущение тяжести.

Беременным женщинам, которые отмечают у себя вышеуказанные симптомы, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и обратиться к врачу!

Источники:

  1. Репина М.А., Бобров С.А., Значение прогестагенов для акушерской практики // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. 62. – № 3. – С.65–69
  2. Л.И. МАЛЬЦЕВА, Д.М. НИКОГОСЯН, Современный взгляд на применение прогестерона для снижения риска преждевременных родов, АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ, ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 07 (13)
  3. А. Д. Макацария, Е.Б.Передеряева, Т.Б.Пшеничникова, Метаболический синдром и низко молекулярные гепарины, Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 6.
  4. Schindler A. E., Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium // Maturitas. — 2009. — Vol. 65. — P. 3-11.
  5. Guidelines for the management of spontaneous preterm labour/ Di Renzo G.C., Roura L.C., Facchinetti F. [et al.]// J. Matern. Fetal Neonatal. Med.— 2011.— Vol. 24.— P. 659–667
  6. The changing role of progesterone in preterm labour / Di Renzo G.C., Rosati A., Mattei A. [et al.] // BJOG.— 2005.—Vol. 112.— P. 57–60.
  7. Кокрановское руководство: Беременность и роды / Д.Ю.Хофмейр, Д.П.Нейлсон, З.Алфиревич и др./ Под общ. ред. Г.Т.Сухих. Пер. с англ. В.И.Кандрора, О.В.Ереминой. М.: Логосфера, 2010. 440 с. Перевод изд. A Cochrane Pocketbook: Pregnancy and Childbirth. ISBN 978-5-98657-021-1.
  8. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. Новости доказательной медицины дидрогестерона по профилактике и лечению невынашивания беременности. Информационное письмо / X.Ю.Симоновская, И.А.Алеев; под ред. В.Е.Радзинского. — М: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.
  9. Руководство по репродуктивной медицине /Б.Карр, Р.Блэкуэлл, Р.Азиз (ред.). Пер. с англ. Под общей редакцией д.м.н., проф. И.В.Кузнецовой. М: Практика, 2015. 832 с
  10. Early Pregnancy Loss. ACOG. Practice Bulletin Number 150, Obstetrics & Gynecology: May 2015 — Volume 125 — Issue 5 — p 1258-1267. doi: 10.1097/01.AOG.0000465191.27155.25
  11. J.Verhaegen, I D Gallos, N M van Mello, M Abdel-Aziz, Y Takwoingi, H Harb, J J Deeks, B W J Mol, A Coomarasamy, Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies, BMJ 2012: 345:e6077.
  12. Письмо Минздрава России от 07.06.2016 N 15-4/10/2-3482 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения».
  13. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Утрожестан.
  14. Клиническая фармакология. Национальное руководство / Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И. М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 976 с

Данная статья не может служить для самодиагностики, предоставляется с целью повышения информированности населения и не может заменить консультацию врача. В случае наличия жалоб, необходимо обратиться к медицинскому специалисту.